Introducere
Materiale si metode
Rezultate si discutii
Concluzii
Bibliografie



Introducere :

E. coli detine un loc important in etiologia infectiei de tract urinar (ITU), observandu-se in ultima perioada o crestere a rezistentei acestor tulpini la tot mai multe antibiotice si chimioterapice.

A fost demonstrat faptul ca noile quinolone: Ofloxacin (OFX), Norfloxacin (NOR) Pefloxacin (PEF), Ciprofloxacin (CIP) sunt eficiente atat "in vitro" cat si in practica medicala, in tratamentul ITU cu E. coli.

Obiectivul principal al acestei lucrari a fost reprezentat de studierea sensibilitatii a 312 tulpini de E. coli, izolate din infectii urinare, la fluoroquinolone comparativ cu sensibilitatea la alte antibiotice si chimioterapice: ampicilina (AM), kanamicina (K), streptomicina (S), gentamicina (GM), cloramfenicol (C), tetraciclina (Te), acid nalidixic (NA), colistin (Co), nitrofurantoin (F), sulfafurazol (Su), sulfametoxazol-trimetoprim (SXT), cefalexine (CL), cefuroxim (CXM) si ceftazidim (CAZ).

Material si metode :

Am luat in studiu un numar de 312 tulpini de E. coli izolate de la pacienti cu ITU internati in sectiile Spitalului Clinic nr. 1 Craiova si din ambulator. Am testat sensibilitatea acestor tulpini de E. coli la 16 substante antimicrobiene. Am folosit metoda difuzimetrica Kirby-Bauer, tinand cont de o serie de variabile care, in anumite conditii, ar putea influenta activitatea antimicrobiana a antibioticelor, deci implicit rezultatele. Compozitia mediului de cultura, pH-ul acestuia, densitatea inoculului, stabilitatea si difuziunea antibioticelor, precum si durata si temperatura de incubare sunt tot atatea variabile care influenteaza rezultatele antibiogramei.

Ca mediu de cultura am folosit agarul Müeller – Hinton recomandat de NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), mediu ce poseda o valoare nutritiva care permite dezvoltarea optima a unei mari varietati de germeni si nu contine inhibitori ai actiunii unor substante antimicrobiene. Concentratia gelozei din mediu a fost 1,5-1,7%, pH-ul 7,2-7,4, iar grosimea stratului de mediu turnat in placi Petri, cu fundul perfect plat, de 4 mm.

Inoculul a fost reprezentat de tulpina microbiana testata in varsta de 18-20 ore, pentru care 4-6 colonii identice au fost suspensionate in bulion (inocul reprezentativ); marimea inoculului a fost standardizat pe baza nefelometrica cu ajutorul scalei MacFarland, obtinuta prin prepararea unei solutii de BaCl2 cu H2SO4. Pentru enterobacteriaceae e indicata turbiditatea corespunzatoare unei concentratii aproximativ de 5x107 - 9x107 germeni/ml.

Dupa inundarea placilor ce contin agarul Müeller – Hinton cu acest inocul, s-a adsorbit surplusul, apoi placile au fost tinute la termostat 10-15 minute pentru uscare.

In selectia antibioticelor cu care s-au efectuat antibiogramele am tinut seama de aspectul clinic al infectiei, datele epidemiologice si arsenalul de antibiotice de care am dispus. Am folosit discuri de antibiograma standard produse de firma Oxoid, Becton-Dickinson si Labormed Bucuresti, zonele de inhibitie incadrandu-se conform diametrelor critice indicate de firma producatoare.

Ca tulpina de referinta am folosit tulpina de E. coli ATCC 25922.

Rezultate si discutii :

Rezultatele testarii sensibilitatii si rezistentei la substante antimicrobiene a tulpinilor de E. coli urinare sunt redate in tabelul I si fig. 1.

Tabelul I. Sensibilitate si rezistenta la antibiotice si chimioterapice a tulpinilor de E. coli urinare.

Antibiotic	Tulpini sensibile		Tulpini rezistente
	Nr.	(%)	Nr.	(%)
AM	21	6,73	291	93,27
K	235	75,34	77	24,66
S	149	47,75	163	52,25
GM	288	92,30	24	7,7
C	234	75	78	25
Te	144	46,15	168	53,85
NA	263	84,29	49	15,71
Co	245	78,52	67	21,48
F	272	87,17	40	12,83
SXT	41	13,14	271	86,86
NOR	289	92,62	23	7,38
CIP	306	98	6	2
OFX	309	99	3	1
CL	312	100	-	-
CXM	312	100	-	-
CAZ	312	100	-	-

a tulpinilor de E. coli urinare.

Se observa ca sensibilitatea tulpinilor de E. coli urinare la antibioticele uzuale (ampicilina, sulfafurazol, tetraciclina) a fost redusa, variind intre 6,73% pentru ampicilina si 46,15% pentru tetraciclina. Pentru celelalte substante antimicrobiene testate, sensibilitatea se mentine la valori mai mari. Astfel, la cloramfenicol tulpinile sensibile sunt in proportie de 75%, cu 0,34% mai mult pentru kanamicina; acidul nalidixic are actiune pe 84,29% dintre tulpini, colistinul pe 78,52%, nitrofurantoinul pe 87,17%, sensibilitatea crescand la 92,30% pentru gentamicina. Dintre fluorochinolone, ofloxacinul si ciprofloxacinul se dovedesc cel mai sensibile (99% respectiv 98%), pentru ca la norfloxacin sa intalnim o rezistenta de 7,38%. Acest fapt justifica incadrarea lor in randul antibioticelor de rezerva, iar administrarea la copii facandu-se cu mult discernamant tinand seama de contraindicatiile la aceasta varsta. Sensibilitate de 100% am intalnit la cefalosporinele testate.

Prin aplicarea testului de comparare a incidentelor in doua populatii, substantele antimicrobiene s-au structurat in trei grupe din punct de vedere al eficientei asupra celor 312 tulpini testate:

1. CL, CXM, CAZ, OFX, CIP, NOR, GM;
2. F, K, Co, C, S, Te; (p<0,05)
3. SXT, AM.
Prima grupa a fost semnificativ mai eficienta decat grupele 2 si 3, iar grupa 2 decat grupa 3.

Cele mai frecvente pattern-uri de rezistenta au fost:

-SXT. AM. S,
-SXT. AM.,
-Te. SXT. AM.S.,
-C. Te. SXT. AM. S.,
-C. Te. SXT. AM. K. S,
-SXT. AM. NA,
-Te. SXT. AM. S. NA.

Tabel II. Relatia dintre numarul markerilor de rezistenta si numarul pattern-urilor la tulpinile de E. coli urinare

Nr. markeri	Nr. pattern-uri	Tulpini rezistente
de rezistenta	de rezistenta	Nr.	%
1	3	21	6,73
2	6	51	16,35
3	7	75	24,04
4	10	63	20,19
5	48	48	15,38
6	6	36	11,55
7	3	9	2,88
8	3	9	2,88
TOTAL	86	312	100

Cu toate ca majoritatea tulpinilor au fost sensibile la antibiotice s-a remarcat si rezistenta la 1 pana la 8 antibiotice si chimioterapice. Astfel, 44,23% dintre tulpini au fost rezistente la 3 si 4 antibiotice, iar 75,96% rezistente la 2, 3, 4, si 5 antibiotice (tabel II).

Pozitia dominanta pe care o detine E. coli in compozitia florei normale intestinale si in cea a mediului extern confera acestei specii un rol principal in difuziunea rezistentei plasmidice la germenii Gram negativ. Acest rol este facilitat de competenta de specie donatoare si acceptoare prin excelenta de plasmidele R de la si la bacilii Gram negativ, chiar din afara familiei Enterobacteriaceae-lor (Binns, M. M. si colab., 1982; Silver, R. R. si colab., 1993).

Rezistenta castigata pe cale mutationala, prin selectarea de catre antibiotic a mutantelor aparute "spontan" in populatiile fenotipic sensibile, este o rezistenta simpla si cu capacitate invaziva destul de mica. Spre deosebire de aceasta, rezistenta determinata de factorul "R" dispune de o mare capacitate invaziva, fiind predominant multipla si transferabila in bloc. Portajul factorului "R" in populatiile bacteriene Gram negativ este un fenomen in continua extensie, responsabil de aparitia de noi rezistente la substantele antimicrobiene. Rezistenta fata de fluorochinolone se realizeaza pe cale cromozomiala. Nu este cunoscuta pana in prezent realizarea si transmiterea rezistentei fata de aceste chimioterapice prin intermediul plasmidelor.

La inmultirea cauzelor care determina aparitia rezistentei la antibiotice contribuie pe langa elementele obiective conditionate de modificari ale genomului bacterian si factori legati de utilizarea intempestiva, nu totdeauna rationala a antibioticelor. Fortat uneori de caracterul grav al cazului, alteori fara a tine seama de marea variabilitate a sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice a tulpinilor microbiene, medicul recomanda o anumita schema antibioterapica, al carui rezultat poate duce la aparitia de germeni rezistenti, in fond la esecul tratamentului.

Chinolonele de ultima generatie se recomanda printr-o activitate bactericida rapida si intensa, difuziune tisulara foarte buna; nu au fost descrise enzime care sa inactiveze chinolonele in germeni, deci si posibilitatea instalarii rezistentei fata de ele este mai redusa.

Din datele prezentate reiese faptul ca in stabilirea diagnosticului infectiei tractului urinar si instituirea unui tratament adecvat, identificarea germenului cauzal si testarea sensibilitatii sale la antibiotice si chimioterapice, trebuie sa fie un principiu esential si permanent in vederea obtinerii unui rezultat favorabil bolnavului.

Concluzii :

In urma testarii "in vitro" rezulta ca noile quinolone sunt foarte eficiente in tratamentul ITU cu E. coli.
Este necesar, tinand seama de contraindicatiile lor in cazul copiilor si de posibilitatea selectarii rezistentei multiple la antibiotice, sa folosim si alte substante antimicrobiene de rezerva.
Un marker important epidemiologic este reprezentat de pattern-ul de rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de E. coli.

Bibliografie :

Cormican, M.; Morris, D.; Corbet-Fecney, G.; Flynn, J. – Extended spectrum beta-lactamase production and fluorochinolone resistance in pathogens associated with communitary acquired urinary tract infection – Diagnostic microbiology & infectious disease – 1998, 32 (4), 317.
Dyer, I.R.; Sankary, T.M.; Dawson, J.A. – Antibiotic resistance in bacterial urinary tract infections, 1991 to 1997 – Western journal of medicine, 1998, 169 (5), 265.
Funfstuck, R.; Wolfram, M.; Gerth, J.; Schubert, K.; Straube, E.; Stein, E. – The influence of ofloxacin (Tarivid) on the parasite-host inter-relationship in patients with chronic urinary tract infection, International journal of antimicrobial agents, 1999, 11 (3-4), 297.
Kim, H. N.; Samadpour, M. and col. - Characteristic of Antibiotic - Resistant Escherichia coli O157H7 in Washington State, 1984-1991, J. of Inf. Dis., 1994, 170: 1606-1609.